Je soussigné(e), représentant(e) de l'entreprise/raison sociale indiquée ci-dessus, notifie par le présent formulaire ma décision de me rétracter du contat mentionné ci-dessus, conformément aux dispositions légales applicables et, le cas échant, aux conditions contractuelles.
Je confirme demander la rétractation du contrat identifié dans ce formulaire et certifie l'exactitude des informations fournies.
